福音:痛风患者具体合理的治疗方案,归纳总结篇

时间:2019-07-16 来源:www.cialisdosageonline10r.com

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本文来源:张卓立。痛风最新诊断和治疗指南分析[J]。中国边疆医学(电子版),2014,6(10):1-3。

作者:北京大学第一医院风湿免疫科,

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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2014/V6/I10/1

痛风是男性关节炎的最常见原因,并且是高度遗传的。治疗为何如此难以治疗?

一些痛风患者仍然面临被推迟和误诊的困境,请接受新的诊断技术

痛风是最常见的炎症性关节疾病之一,西方国家男性的患病率约为1%至2%。随着人民生活水平的不断提高,痛风的患病率也逐年增加,现在接近西方发达国家的水平。

痛风是由血尿酸水平的持续增加引起的,导致尿酸单钠在关节和其他组织中沉积。高尿酸血症和痛风与糖尿病,高血压,心血管疾病和慢性肾病密切相关。它们是这些疾病发展的独立危险因素,直接导致长期生活质量下降和预期寿命缩短。痛风已成为威胁人类健康的重要问题。

为了更好地指导中国临床医生制定合理的治疗方案,结合患者的具体实际情况,本文总结了痛风的最新国际指南和推荐内容。

痛风的治疗目标非常明确,最新的建议或指南一致强调低于360μmol/L(6 mg/dl)的血尿酸水平是治疗的最低目标。对于存在痛风石的痛风患者,为了更好地长期改善患者的临床症状和体征,应将血尿酸水平降低至300μmol/L(5 mg/dl)以下。因此,有必要在治疗过程中密切监测患者的血尿酸水平,还需要注意关节炎发作的频率和痛风石的大小。对于痛风患者,关节炎不再发生,并且乌龟逐渐被吸收也是治疗的重要目标。

在关节积液或痛风石中发现尿酸单钠晶体仍然是诊断痛风最有利的基础。临床上,典型的痛风石或对秋水仙碱治疗的良好反应,支持痛风诊断,在大多数情况下,临床,实验室和传统X射线检查对诊断不是很有帮助。 11项研究的荟萃分析显示,新的成像技术(超声,双能CT)有助于痛风诊断[9]。一些痛风患者仍然面临被推迟和误诊的困境。请接受新的诊断技术(点击查看)

非药物干预和药物治疗是痛风患者管理中相互补充的两个重要方面。

非药物干预是痛风治疗的基础和前提。注重痛风患者的健康教育,控制体重,定期运动,戒烟,严格限制饮酒(特别是啤酒),养成合理的饮食和生活习惯;建议避免内脏和富含高粱的动物。果糖味的糖果饮料和苏打水;牛肉,羊肉,猪肉,高粱海鲜(沙丁鱼和贝类),天然甜汁;鼓励患者食用低脂乳制品和蔬菜。

此外,有必要检查是否存在导致继发性高尿酸血症(如肾功能不全,心血管疾病等)的合并症,只要没有必要,尽量避免使用可能的药物。导致尿酸水平升高;严重程度(例如,是否存在痛风石,急性或慢性临床表现的频率和程度等)。

3.1任何确诊为痛风性关节炎和下列临床症状的患者均应接受尿酸减少治疗

1临床或影像学检查发现痛风石患者;

2例急性痛风性关节炎发作频繁(一年至少2次);

3例慢性肾脏病2例或更严重的肾功能;

过去有4例泌尿系结石患者。任何降尿酸药物的使用都以小剂量开始并逐渐增加剂量直至达到治疗目标。

3.2尿酸降低药物的选择

建议选择别嘌呤醇或非布索坦(非布索坦)作为降尿酸治疗的一线药物。对于使用别嘌呤醇治疗的任何痛风患者,初始剂量不应> 100 mg/d,对于慢性肾病4期或更严重的肾功能患者,初始剂量不应> 50 mg/d。一剂可以增加2至5周,直至血尿酸水平达到所需目标。即使别嘌呤醇用于肾功能受损的患者,每日剂量也可增加至300 mg以上,但有必要密切监测可能的不良反应,如皮疹,瘙痒和肝功能异常。

由于一些汉族人群对别嘌呤醇过敏,因此在开始别嘌呤醇治疗前可考虑进行HLA-B * 5801检测。对于患有轻度至中度肾功能损害的痛风患者,使用非布索坦不需要调整药物剂量。

还可以选择尿酸排泄药物用于降低尿酸的疗法。 Probenecid是促进尿酸排泄的最佳药物选择,但不应用于肌酐清除率<50 ml/min的患者。此外,不应使用有尿路结石病史的患者。建议在治疗前监测尿酸水平,尿酸水平升高表明尿酸合成增加的患者不应该用尿酸排泄治疗。此外,在选择尿液排泄药物治疗期间应对尿液进行碱化,并应监测尿液的pH值和尿酸水平。

对于血清尿酸水平持续升高的患者,可考虑使用黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌呤醇或非布索坦)和尿酸排泄药物(如丙磺舒)的组合。当患有严重痛风的患者对上述治疗的反应或禁忌症较差时,可考虑使用尿酸酶治疗。但是,尿酸酶目前尚未在中国上市。

3.3急性痛风发作期间的药物治疗

在急性痛风的情况下,需要药物治疗。建议在关节炎发病后24小时内开始治疗。应继续服用在发作前继续服用的降尿酸药物。非甾体抗炎药(或环氧合酶-2抑制剂),全身性糖皮质激素和秋水仙碱是痛风性关节炎急性发作的一线推荐药物。

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对于严重关节受累的患者,考虑充分结合上述药物,包括秋水仙碱和非甾体类抗炎药,口服糖皮质激素和秋水仙碱,外用糖皮质激素等关节腔内药物,但非甾体类抗炎药的组合不建议使用药物和口服糖皮质激素,因为联合使用可能会增加患者胃肠道不良事件的风险。在急性炎症发作的关节部位,它可以应用于冰。

在尿酸的初始治疗中,有必要向患者解释痛风性关节炎急性发作的风险。为了预防关节炎的发作,非甾体类抗炎药或秋水仙碱可以与尿酸降低治疗(推荐日剂量)<1.2 mg同时使用。当患者对这两类患者有禁忌症或不耐受时药物,小剂量醋酸泼尼松或醋酸泼尼松龙(≤10mg/d)可作为替代药物。预防用药的时间取决于患者的具体情况,建议至少6个月。

2012年美国风湿病学会和2013年痛风的联合推荐再次促进了痛风患者管理的全球进展。尽管两组建议的生产方法各不相同,但有许多相同的建议或相似之处主要体现在风湿病学家在该领域达成的共识。 2013年,由中华医学会内分泌科和国内知名内分泌学家领导的研究小组在中国专家中就高尿酸血症和痛风治疗达成了共识[10]。特别指出,高尿酸血症初始药物干预的阈值是血尿酸水平>420μmol/L(男性)和>360μmol/L(女性),提示高尿酸血症伴心血管危险因素和心脏血管病患者应给予疾病生命指导和降尿酸治疗,使血尿酸水平长时间保持在360μmol/L以下。对于痛风性关节炎患者,建议控制血尿酸水平低于300μmol/L.由于内分泌科医生每天都会看到更多患有高尿酸血症的患者,并且痛风性关节炎患者很少见,因此共识更侧重于高尿酸血症的干预,并且痛风患者的管理有限。当然,单独使用高尿酸血症患者的最佳干预时机和程度需要更多基于证据的医学证据。

痛风逐渐成为危害人们健康的重要临床问题,高尿酸血症是痛风最重要的基础和直接原因。据报道,中国经济发达城市和沿海地区的高尿酸血症患病率高达23.5%,这些患者可能出现在风湿病学,内分泌学,心脏病学,肾病学,老年病学等领域。提高认识,提供多学科帮助,合理化治疗可以更好地保护我们人民的健康。

参考文献(略)

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